采購(gòu)編號(hào)：SZWK2012-Z-X-006號(hào)
蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司受蘇州工業(yè)園區(qū)生物產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司之委托，對(duì)其擬采購(gòu)的LIS系統(tǒng)進(jìn)行詢價(jià)采購(gòu)，歡迎合格的供應(yīng)商參加。
一、采購(gòu)項(xiàng)目?jī)?nèi)容及具體要求：
序號(hào) 產(chǎn)品名稱 描述 數(shù)量
1 戴爾 PowerEdge R410 機(jī)架式服務(wù)器 機(jī)箱選項(xiàng) 用于熱插拔硬盤(pán)和無(wú)TPM主板的機(jī)箱（中國(guó)大陸）- R410，Westmere CPU
基本系統(tǒng) 英特爾®至強(qiáng)®處理器 X5660 2.80GHz, 12MB 高速緩存, 6.4 GT/s QPI, Turbo, HT, 6C

內(nèi)存 32 GB (8x4 GB) 1333 MHz雙列LV RDIMM內(nèi)存，用于2處理器配置
工廠配置 C27熱插拔ASS R5帶PERC S300, 至少3個(gè)至多4 SAS/SATA 熱插拔 硬盤(pán)
SAS / PERC集成卡 用于熱插拔硬盤(pán)配置的PERC S300內(nèi)部軟件控制器
硬盤(pán)(SATA/SAS/SSD) 4塊 300GB 15K RPM,6Gbps SAS 3.5英寸熱插拔硬盤(pán)
操作系統(tǒng) Microsoft® Windows® Server 2008 x64 R2 SP1 企業(yè)版(10 份 CAL), FI, 簡(jiǎn)體中文
分區(qū) 40GB開(kāi)機(jī)磁盤(pán)分割區(qū)設(shè)定 (僅適用Windows(R) 操作系統(tǒng))
電源 雙電源, 冗余, 500W
電源線 用于 UPS/PDU 連接的帶IEC C13-C14插頭的電源線

戴爾服務(wù):硬件支持 5年專業(yè)支持與緊急任務(wù): (7x24) 4小時(shí)上門(mén)服務(wù)
戴爾服務(wù): 安裝戴爾PowerEdge 服務(wù)器 LWT

Microsoft SQL 服務(wù)器 Microsoft® SQL Server 2008 R2 標(biāo)準(zhǔn)版, 15 個(gè)CAL,簡(jiǎn)體中文
BackUp Software Symantec Backup Exec2010 R3 服務(wù)器配件

面板選項(xiàng) PowerEdge R410擋板
Rack套件 通用導(dǎo)軌 用于非戴爾機(jī)架, DIB, SNP
液晶顯示屏 Dell? E1911 19寬屏顯示器
顯示器電源線 連接墻壁的電源數(shù)據(jù)線，中國(guó)用
鍵盤(pán) 戴爾(TM) 96鍵服務(wù)器鍵盤(pán)，含觸摸板(簡(jiǎn)體中文).USB 和 PS/2 連接
內(nèi)置光驅(qū) 用于Ms 2008 R2的8倍速 SATA 超薄 DVD-ROM 光驅(qū) 1
2 戴爾 PowerEdge R410 機(jī)架式服務(wù)器 機(jī)箱選項(xiàng) 用于熱插拔硬盤(pán)和無(wú)TPM主板的機(jī)箱（中國(guó)大陸）- R410，Westmere CPU
基本系統(tǒng) 英特爾®至強(qiáng)®處理器 X5660 2.80GHz, 12MB 高速緩存, 6.4 GT/s QPI, Turbo, HT, 6C

內(nèi)存 32 GB (8x4 GB) 1333 MHz雙列LV RDIMM內(nèi)存，用于2處理器配置
工廠配置 C27熱插拔ASS R5帶PERC S300, 至少3個(gè)至多4 SAS/SATA 熱插拔 硬盤(pán)
SAS / PERC集成卡 用于熱插拔硬盤(pán)配置的PERC S300內(nèi)部軟件控制器
硬盤(pán)(SATA/SAS/SSD) 4塊 300GB 15K RPM,6Gbps SAS 3.5英寸熱插拔硬盤(pán) *4
操作系統(tǒng) Microsoft® Windows® Server 2008 x64 R2 SP1 企業(yè)版(10 份 CAL), FI, 簡(jiǎn)體中文
分區(qū) 40GB開(kāi)機(jī)磁盤(pán)分割區(qū)設(shè)定 (僅適用Windows(R) 操作系統(tǒng))
電源 雙電源, 冗余, 500W
電源線 用于 UPS/PDU 連接的帶IEC C13-C14插頭的電源線

戴爾服務(wù):硬件支持 5年專業(yè)支持與緊急任務(wù): (7x24) 4小時(shí)上門(mén)服務(wù)
戴爾服務(wù): 安裝戴爾PowerEdge 服務(wù)器 LWT

Microsoft SQL 服務(wù)器 Microsoft® SQL Server 2008 R2 標(biāo)準(zhǔn)版, 15 個(gè)CAL,簡(jiǎn)體中文
BackUp Software Symantec Backup Exec2010 R3 服務(wù)器配件

面板選項(xiàng) PowerEdge R410擋板
Rack套件 通用導(dǎo)軌 用于非戴爾機(jī)架, DIB, SNP
內(nèi)置光驅(qū) 用于Ms 2008 R2的8倍速 SATA 超薄 DVD-ROM 光驅(qū) 2
3 防火墻 CISCO ASA5500 SERIES ASA5510-SEC-BUN-K9 1
4 雙口面板 三堡 16
5 單口面板 三堡 63
6 超五類(lèi)網(wǎng)絡(luò)模塊 三堡 63
7 電話模塊 三堡 32
8 48口超五類(lèi)配線架 三堡 2
9 24口超五類(lèi)配線架 三堡 1
10 帶蓋板理線架 三堡 4
11 超五類(lèi)網(wǎng)絡(luò)跳線 (2米)山澤工程級(jí) 100
12 電話跳線 (2米)山澤高品質(zhì) 30
13 機(jī)柜 42U 圖騰網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器機(jī)柜 A36042 1
14 信息點(diǎn)標(biāo)簽帶 BROTHER TZe-521 5
15 48口交換機(jī) TP-LINK TL-SF1048S 1
16 24口交換機(jī) TP-LINK TL-SF1024S 1
17 PBX 昌德訊 CDX-TP832 1
18 不間斷電源 山特（STK）UPS電源 C3K-NEW 1
19 條碼掃描槍 Motorola LS2208AP（帶支架） 8
20 條碼打印機(jī) Zebra GT800 4
21 工作站電腦 DELL 390DT i5-2400/4GB (1x4GB)/500GB 7200 RPM/E1912H/512MB AMD RADEON HD/WIN7 中文專業(yè)/附加串行接口 20
22 激光打印機(jī) HP LaserJet P1007 6
23 安裝調(diào)試服務(wù) 網(wǎng)絡(luò)安裝調(diào)試不包含弱電布線工程
1.安裝網(wǎng)絡(luò)及電話模塊及面板
2.安裝網(wǎng)絡(luò)交換機(jī)及理線架至機(jī)柜
3.連接網(wǎng)絡(luò)線路并打好標(biāo)簽
4.配置交換機(jī)測(cè)試網(wǎng)絡(luò)連通性
5.安裝PBX 交換機(jī)至機(jī)柜
6.連接電話線路并打好標(biāo)簽
7.配置及調(diào)試PBX電話功能（需要與2樓機(jī)房電信設(shè)備互聯(lián)協(xié)同工作）
8.安裝3臺(tái)機(jī)架式服務(wù)器至機(jī)柜
9.安裝調(diào)試UPS
10.安裝PC機(jī)
11.按需安裝調(diào)試PC與LAB設(shè)備通訊連接（RS232/RS485 等接口）
12.安裝條碼掃描設(shè)備
13.安裝調(diào)試條碼打印機(jī)
14.安裝調(diào)試報(bào)告用激光打印機(jī)
15.按需安裝調(diào)試PC 與其他儀器或檢查設(shè)備通訊連接 1
24 售后及質(zhì)保服務(wù) 售后及質(zhì)保服務(wù)要求（服務(wù)質(zhì)保期為2年）
7X24小時(shí)電話技術(shù)支持
5X8 遠(yuǎn)程登錄技術(shù)支持
機(jī)房端軟硬件報(bào)警或故障1小時(shí)內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)響應(yīng)
客戶端硬件報(bào)警或故障4小時(shí)內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)響應(yīng)
非人為硬件損壞3日內(nèi)免費(fèi)更換
服務(wù)器管理服務(wù)：每月現(xiàn)場(chǎng)巡檢并提供報(bào)告
MS SQL DBA服務(wù)：每月現(xiàn)場(chǎng)健康檢查并提供報(bào)告
備份及恢復(fù)管理服務(wù)：每月現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試并提供報(bào)告
UPS供電測(cè)試服務(wù)：每半年現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試并提供報(bào)告 1


二、詢價(jià)響應(yīng)文件的組成及要求：
（一）文件組成：
1、企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；
2、企業(yè)法人授權(quán)委托書(shū)；（后附格式）
3、詢價(jià)響應(yīng)函；（后附格式）
4、產(chǎn)品的合法代理商資格證明；
5、詢價(jià)響應(yīng)報(bào)價(jià)表；（后附格式）
6、采購(gòu)設(shè)備的配置清單；
7、交貨期承諾；
8、售后服務(wù)承諾；
9、與本次詢價(jià)有關(guān)的其他資料。
（二）文件的簽署和密封要求：
1、詢價(jià)響應(yīng)文件為一份，需裝訂成冊(cè)；
2、詢價(jià)響應(yīng)文件每頁(yè)須企業(yè)法定代表人簽章或其授權(quán)代表簽字或蓋公章；
3、詢價(jià)響應(yīng)文件須裝袋密封，封口處須加蓋單位公章，封面應(yīng)注明采購(gòu)項(xiàng)目名稱、采購(gòu)編號(hào)和響應(yīng)單位名稱，聯(lián)系人，聯(lián)系電話***
三、詢價(jià)合同主要條款：
根據(jù)蘇州衛(wèi)康公司采購(gòu)編號(hào)SZWK2012-Z-X-006號(hào)詢價(jià)通知書(shū)以及供方的詢價(jià)響應(yīng)文件，成交通知書(shū)，供需雙方就此次成交的設(shè)備采購(gòu)事宜簽訂本合同：
（一）采購(gòu)內(nèi)容： 。
（二）下列文件為本合同不可分割部分：SZWK2012-Z-X-006號(hào)詢價(jià)通知書(shū)、成交通知書(shū)、供方的響應(yīng)報(bào)價(jià)文件及其它承諾等。
（三）價(jià)格與支付：
1、價(jià)格：人民幣 ，包括標(biāo)的物的運(yùn)輸、存儲(chǔ)、包裝、安裝、調(diào)試、輔材、培訓(xùn)、技術(shù)服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)配件、專用工具、附件等一切費(fèi)用。
2、付款方式：待合同簽定生效后，在貨到并經(jīng)安裝、調(diào)試完畢，驗(yàn)收合格后，在供方向需方提供下列單據(jù)后30日內(nèi)，由需方向供方支付95%的貨款，余款5%在驗(yàn)收合格滿一年，無(wú)質(zhì)量問(wèn)題，即由需方向供方一次性付清；
A、需方簽收的送貨回單。
B、合格銷(xiāo)售發(fā)票。
C、蘇州衛(wèi)康公司采購(gòu)合同履行驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。
（四）質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：
1、供方應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)書(shū)的有關(guān)規(guī)定提供合格商品，均應(yīng)是原裝商品，保證貨物為全新、未使用的原裝正品；除有特殊要求的外，其余均為標(biāo)準(zhǔn)配置；貨物上均有合格證，包括_品牌的有關(guān)標(biāo)志；
2、貨物驗(yàn)收地點(diǎn)即為到貨地點(diǎn)。驗(yàn)收時(shí)，供需雙方派員一起當(dāng)場(chǎng)驗(yàn)貨，如發(fā)現(xiàn)貨物短缺、質(zhì)次、損壞、產(chǎn)地和規(guī)格不符等問(wèn)題，應(yīng)作詳細(xì)記錄，由供方立即無(wú)條件為需方調(diào)換或補(bǔ)齊，同時(shí)由供方承擔(dān)因此而產(chǎn)生的一切后果；
3、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：供方提供的設(shè)備必須符合我國(guó)最新頒布的與之相關(guān)的技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)須滿足詢價(jià)采購(gòu)?fù)ㄖ兴腥恳?guī)格、顏色、技術(shù)條件及功能要求和供方承諾的其它指標(biāo)；
4、貨到需方地址后，由需方負(fù)責(zé)保管和看護(hù)，若因保管和看護(hù)不當(dāng)造成的質(zhì)量問(wèn)題，由供方負(fù)責(zé)修理。
（五）售后服務(wù)：
（六）交貨條件：
1、交貨：供方保證在2012年 月 日之前送貨到位，發(fā)貨時(shí)應(yīng)先用函、電通告需方。
2、貨物的外觀、包裝、運(yùn)輸應(yīng)按國(guó)家規(guī)定或部頒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，如因供方包裝不當(dāng)以及其它原因造成損壞或丟失，應(yīng)由供方負(fù)責(zé)修復(fù)或補(bǔ)缺。
3、運(yùn)輸及到貨地點(diǎn)：由供方負(fù)責(zé)辦理運(yùn)輸，直接送至需方所在地即：蘇州工業(yè)園區(qū)生物產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司 。
（七）違約責(zé)任：
1、如供方延期交貨，除不可抗拒的因素外，供方應(yīng)向需方就延期交貨支付違約金，具體按總價(jià)款每日0.04%支付，另外，若供方延期交貨超過(guò)二周需方有權(quán)隨時(shí)終止合同。
2、需方延期付款時(shí)（有正當(dāng)拒付理由者除外）應(yīng)向供方支付逾期付款違約金，按逾期總額每日0.04%的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
3、由于需方的原因要求延期交貨，需方應(yīng)按規(guī)定承付貨款，并承擔(dān)供方提供的代為保管費(fèi)（有關(guān)倉(cāng)儲(chǔ)協(xié)定另議）。
（八）合同生效：
1、合同經(jīng)供需雙方代表簽字、加蓋公章（或合同章）并在蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司備案。
2、合同簽訂，備案生效后供需雙方即直接產(chǎn)生權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系，合同執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)按照《合同法》的規(guī)定辦理。在合同履行過(guò)程中，雙方如有爭(zhēng)議，任何一方均可要求招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解不成，則任何一方均可向需方所在地人民法院提起訴訟。
3、合同在執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的未盡事宜，雙方應(yīng)在不違背本合同和需方采購(gòu)目的的原則下協(xié)商解決，協(xié)商結(jié)果以書(shū)面形式蓋章記錄在案，并提交招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)一份備存，作為本合同的附件，與本合同具有同等的法律效力。
本合同一式三份，供需雙方、招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。
四、綜合說(shuō)明：
1、本次詢價(jià)采購(gòu)只接受?chē)?guó)產(chǎn)產(chǎn)品投標(biāo)。
2、報(bào)價(jià)要求：本次詢價(jià)采購(gòu)只有一個(gè)采購(gòu)單元，供應(yīng)商須對(duì)采購(gòu)內(nèi)容全部響應(yīng)，只報(bào)其中部分內(nèi)容的為無(wú)效報(bào)價(jià)，并不得出現(xiàn)選擇性報(bào)價(jià)。報(bào)價(jià)包括標(biāo)的物的運(yùn)輸、存儲(chǔ)、包裝、安裝、調(diào)試、輔材、培訓(xùn)、技術(shù)服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)配件、專用工具、附件等一切費(fèi)用。
3、響應(yīng)單位提供的車(chē)輛應(yīng)符合技術(shù)要求條款中所標(biāo)稱的規(guī)格、參數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)。其質(zhì)量必須符合國(guó)家汽車(chē)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并符合出廠檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，符合安全駕駛和說(shuō)明書(shū)載明的基本使用要求，符合蘇州市政府關(guān)于尾氣排放的標(biāo)準(zhǔn)。
4、響應(yīng)單位應(yīng)保證車(chē)輛為全新、未使用的符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的合格品。
5、交付使用時(shí)間：成交通知書(shū)發(fā)出后7個(gè)工作日內(nèi)交貨完成。
6、成交原則：在完全符合采購(gòu)要求的基礎(chǔ)上，投標(biāo)報(bào)價(jià)不超過(guò)采購(gòu)預(yù)算且低于協(xié)議供貨最高限價(jià)，報(bào)價(jià)最低的為成交供應(yīng)商。
7、成交供應(yīng)商在到采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取本次詢價(jià)采購(gòu)的成交通知書(shū)和合同書(shū)時(shí)須按成交金額的6‰向采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)支付成交服務(wù)費(fèi)。
8、請(qǐng)貴單位按上述要求編制詢價(jià)響應(yīng)文件，蓋章密封后，于2012年3月5日11：00時(shí)前送交至蘇州市干將西路120號(hào)3號(hào)樓二樓蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司。不按詢價(jià)文件組成要求制作報(bào)價(jià)文件的或過(guò)時(shí)遞交文件的，均為無(wú)效文件。本項(xiàng)目將于3月5日下午13：30在采購(gòu)方會(huì)議室確定成交供應(yīng)商（供應(yīng)商不需到開(kāi)標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)）。
9、采購(gòu)代理公司：蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司 聯(lián)系人***
聯(lián)系電話：0512-65237216， 傳真：***
地址：***
10、采購(gòu)（甲方）單位為：蘇州工業(yè)園區(qū)生物產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司
聯(lián) 系 人：黃健、呂天 聯(lián)系電話***
11、該信息刊登在蘇州衛(wèi)康招標(biāo)網(wǎng)，成交公告亦是刊登在此媒體，敬請(qǐng)各供應(yīng)商注意。


蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司

格式1、詢價(jià)響應(yīng)報(bào)價(jià)表
詢價(jià)響應(yīng)報(bào)價(jià)表

采購(gòu)編號(hào)：______
序號(hào) 名稱 產(chǎn)地及生產(chǎn)廠家品牌規(guī)格型號(hào) 偏離采購(gòu)要求說(shuō)明 單位/數(shù)量 單價(jià) 總價(jià)

總報(bào)價(jià)（人民幣大寫(xiě)） ¥：


報(bào)價(jià)單位（蓋章）： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話***
法定代表人簽字或簽章：
日期： 年 月 日
格式2、詢價(jià)響應(yīng)函
詢價(jià)響應(yīng)函

蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司：
我方收到貴公司 號(hào)詢價(jià)采購(gòu)?fù)ㄖ�，�?jīng)仔細(xì)閱讀和研究，我方?jīng)Q定參加，并向貴公司承諾：
1、我方愿意按照詢價(jià)采購(gòu)?fù)ǖ囊磺幸�，提供本�?xiàng)目的所有內(nèi)容，我方的報(bào)價(jià)包括標(biāo)的物的運(yùn)輸、存儲(chǔ)、包裝、安裝、調(diào)試、輔材、培訓(xùn)、技術(shù)服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)配件、專用工具、附件等一切費(fèi)用。
2、如果我方的詢價(jià)響應(yīng)文件被接受，我方將嚴(yán)格履行詢價(jià)采購(gòu)?fù)ㄖ幸?guī)定的每一項(xiàng)要求，嚴(yán)格履行合同的責(zé)任和義務(wù)，保證按期、按質(zhì)履行合同，完成合同內(nèi)容所規(guī)定的全部工作。
3、我方愿意提供采購(gòu)方在詢價(jià)采購(gòu)?fù)ㄖ幸蟮乃匈Y料，也同意向貴方提供貴方可能另外要求的與我方響應(yīng)有關(guān)的任何證據(jù)或資料。并保證所提供的資料全部是真實(shí)的、有效的，若有虛假，我方愿承擔(dān)一切責(zé)任。
4、我方認(rèn)為貴方有權(quán)決定成交者，還認(rèn)為貴方有權(quán)接受或拒絕所有的供應(yīng)商成交。
5、我方同意因運(yùn)輸或裝卸或吊裝過(guò)程中的不當(dāng)，造成貨物或就位現(xiàn)場(chǎng)的設(shè)施、設(shè)備等損壞的，采購(gòu)方有權(quán)要求我方全額賠償。
6、我方愿意遵守詢價(jià)采購(gòu)?fù)ㄖ兴械氖召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
7、我方承諾該項(xiàng)報(bào)價(jià)在遞交后保持有效，不作任何更改和變動(dòng)。我方同意成交后若不履行詢價(jià)采購(gòu)?fù)ㄖ膬?nèi)容要求和各項(xiàng)承諾及義務(wù)的即被視為違約，我方的成交標(biāo)資格將被取消。
8、我方同意若無(wú)法按約定條款履行義務(wù)等行為，采購(gòu)方有權(quán)取消我方成交資格。
9、如果我方成交，我方愿意在到采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取本次詢價(jià)采購(gòu)的成交通知書(shū)和合同書(shū)時(shí)須按成交金額的0.6%向采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)支付成交服務(wù)費(fèi)，逾期按中國(guó)人民銀行公布的同期人民幣貸款最高利率計(jì)付利息；
10、與本次投標(biāo)有關(guān)的通訊地址：***
單 位： 聯(lián)系人***
地 址：***
聯(lián)系電話： 傳 真：***
投標(biāo)方：（單位蓋章）
單位法定代表人或授權(quán)委托人：（簽字或簽章） 年 月 日



格式3、法人授權(quán)委托書(shū)

法人授權(quán)委托書(shū)

本授權(quán)委托書(shū)聲明：我 （姓名）系 （投標(biāo)單位名稱）的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托_________________________________（單位名稱）的 （姓名）為我單位代理人，以本單位的名義參加蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司組織實(shí)施的編號(hào)為 號(hào)的活動(dòng)。代理人在詢價(jià)響應(yīng)文件的合同談判過(guò)程中所簽署的一切文件和處理與這有關(guān)的一切事務(wù)，我均予以承認(rèn)。
代理人在授權(quán)委托書(shū)有效期內(nèi)簽署的所有文件不因授權(quán)委托的撤銷(xiāo)而失效，除非有撤銷(xiāo)授權(quán)委托的書(shū)面通知，本授權(quán)委托書(shū)自詢價(jià)響應(yīng)文件遞交開(kāi)始至合同履行完畢止。
代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。

投標(biāo)單位：（蓋章）
法定代表人：（簽字或簽章）
被委托人：（簽字或簽章）

年 月 日